센트럴병원 신장내과 김철수 과장

이번 칼럼에서는 투석혈관 다섯번째 시간으로 투석혈관에서 발생할 수 있는 혈관 문제 중 협착에 대해서 설명을 드리겠습니다.

투석혈관에 문제가 생겨서 시술을 하게 되는 경우는 크게 혈관이 좁아지는 협착과 혈전으로 혈관이 막히는 혈전증, 투석혈관의 미성숙 등으로 구분해 볼 수 있습니다. 혈관이 좁아져 있더라도 혈류가 조금이라도 흐르는 협착과 혈관이 막혀서 혈류가 전혀 흐르지 못하는 혈전증은 시술하는 입장에서는 완전히 다른 상황이라고 할 수 있습니다.

1.협착이란?

협착이란 투석혈관이 좁아지는 것을 의미합니다.

투석혈관 협착이 발생할 때, 가장 큰 문제는 투석효율이 떨어질 수가 있습니다. 투석혈관은 이전 포스팅에서 설명드린 것처럼 평균 혈류가 분당 500~1400mL 정도 흐르고 있으며, 그 중 분당 약 200~300mL의 혈류를 투석기로 흘려 혈액투석을 시행하게 됩니다.

하지만 혈관의 협착이 있어 혈류가 느려지게 되면 투석기로의 혈류이동에 문제가 발생하여 투석이 제대로 이뤄질 수가 없으며, 의학적으로는 투석의 효율이 떨어진다고 설명합니다. 마치 우리가 자동차를 타는 이유가 이동을 위해서인데, 투석혈관의 협착이 발생하면 자동차는 탔지만 공회전을 하는 것과 같습니다. 투석을 하고는 있지만 혈액이 제대로 정화되지 않고 있는 것이죠.

2.투석환자가 협착의 발생을 알 수 있나요?

투석환자분이직접 투석혈관을 꼼꼼히 만져보시면 대부분의 협착을 알아내실 수 있습니다.

저 또한 혈액투석실(인공신장실)에서 환자분들의 혈관을 매일 체크해보며, 진찰을 통해서 협착을 의심하고, 필요시 초음파로 검사를 시행합니다. 진찰에서 강하게 의심되는 많은 경우에서 혈관조영술 및 풍선확장술까지 이어지며, 시술을 통해서 협착을 해결하게 됩니다.

투석혈관의 협착이 발생하는 경우 진찰상 떨림(thrill)이 약해지며, 청진상 잡음(Bruit)이 작아집니다. 또한 협착부위 바로 직전에서는 맥박(pulsation)이 강해지는 것을 느낄 수가 있고, 협착부위 바로 직후에서는 마치 떨림이 좋은 것처럼(Z-flow) 만져질 수 있으나 조금만 몸 쪽으로 투석혈관을 올라가서 만져보면 이내 떨림이 약해지는 것을 느낄 수 있습니다.

마치, 수도꼭지에 호수를 연결해 호수 끝을 좁게 눌러버리면 물살이 굉장히 쎈 것처럼 '촥~'하고 물이 나오는 것을 볼 수 있는데, 위 진찰 소견이 그렇다고 보시면 됩니다. 협착 부위와 정도에 따라서 팔이 부을 수도 있습니다. 팔이 붓는 경우는 주로 협착 부위 주변에서 그보다 먼 쪽으로 발생하게 됩니다.

이렇게 환자분께서 매일 스스로의 팔을 진찰하는 것은 매우 중요하다고 할 수 있습니다.

3. 투석혈관 협착은 모두 시술을 하나요? (시술의 적응증, indication)

이렇게 투석에 영향을 주는 협착이 발생한 경우 인터벤션(중재신장)으로 해결을 해주어야 합니다. 다만, 협착이 확인된다고 모든 협착 부위를 시술하는 것은 아닙니다.

새롭게 개정된 'KDOQI(KIDNEY DISEASE OUTCOMES QUALITY INITIATIVE) CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR VASCULAR ACCESS: 2019 UPDATE '에서는 불필요한 시술은 피할 것을 강조하고 있습니다.시술이 꼭 필요한 경우는 임상적인 문제(Clinical indicator)가 동반된 경우로 아래의 표와 같습니다.

즉, 아래의 표에서 확인 가능한 명확한 진찰 상의 문제(한 쪽 팔만 붓는 경우, 맥박의 변화가 있는 경우, 떨림이 비정상적인 경우, 청진상 잡음이 비정상적인 경우(좁아진 부위에서 수축기에 고음), 팔을 들어 올렸을 때 투석혈관이 작아지지(collapse, 혈류가 줄어 혈관이 찌그러진다고 해야 할까요) 않는 경우가 이에 해당합니다.

투석에 문제가 있는 경우도 시술이 필요합니다.새롭게 발생한 투석바늘의천자곤란, 바늘을 통해서 혈전이 빨려 나오는 경우, 목표로 하는 혈류량(blood flow)로 투석이 안 되는 경우(투석기에 설정 시 알람이 울리는 경우), 연속 세 번의 투석에서 투석 후 지혈이 되지 않는 경우, kt/V가 0.2 이상 설명되지 않게 감소하는 경우(투석효율이 떨어지는 것을 의미합니다. )입니다.

투석혈관 시술이 필요할 수 있는 임상적 상황 (출처: KDOQI 혈관통로 임상진료지침: 2019개정판)

4. 투석혈관 협착 해결을 위해서는 어떤 시술을 받나요?

투석혈관 협착이 발생한 경우 투석혈관조영술을 통해서 좁아진 부위를 확인한 뒤, 풍선확장술을 통해서 좁아진 부위를 해결하게 됩니다. 정식 명칭은 '경피적경혈관혈관성형술'이나 통상 '인터벤션', '중재시술' 등으로 부르기도 합니다.

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실제 투석혈관 시술에 사용하는 시술용 풍선(balloon)/ 출처: Medtronic사 홈페이지

아래 케이스는 환자가 투석 후 지혈에 어려움이 있으면서 팔부종을 호소하고 있었습니다. 초음파로 좁아진 부위를 확인한 뒤, 혈관조영술로 협착부위를 진단하고 풍선확장술을 통해서 협착을 해결해드렸습니다. 시술 후 지혈이 잘 됨은 물론이고 팔 부종도 정상에 가깝게 호전된 케이스입니다.

좁아진 투석혈관을 풍선확장술로 해결해 준 증례, 왼쪽: 협착, 오른쪽: 시술 후 호전된 사진

다음 칼럼에서는 투석혈관의 협착에 이어서 투석혈관혈전증에 대해서 알아보도록 하겠습니다

투석혈관 관련 진료 및 시술 문의 :센트럴병원 투석혈관센터031-8041-3770~1